姓名： 性別： 男 女

身分證統一編號 ：

出生日期：
※請以民國出生六位數輸入，例：民國70年1月1日，請輸入『700101』。

身分證住址：

※ 身分證背面登記住址，辦入園證及入山證時使用。

通信住址：

※ 寄發「野訊」及聯絡的住址，如與身分證住址不一樣時，請將『同上』兩字清除，並輸入正確住址。

工作職業：
公司名稱 職稱

聯絡電話：
白天 晚上
行動 傳真

E-Mail：

參加由本會嚮導所帶領各項野外登山健行活動經歷：
主辦團體名稱 活動項目
※ 「主辦團體名稱」預設為「野訊國際登山旅行社」，「活動項目」預設為「玉山主峰」，如不正確時，請將它清除，並重新輸入正確團體名稱及活動項目。

活動日期：
※請以民國日期六位數輸入，例：民國70年1月1日，請輸入『700101』。
※如忘記正確日期或只記得月份，可僅輸入年份月份，如『8801』表示88年1月份，『8801-8803』表示在88年1月份至88年3月份期間參加活動。

你曾去過那些山區？（可複選）
玉山主峰 八通關古道-觀高 雪山主東峰 大霸尖山
奇萊南峰南華山 奇萊主北峰 北大武山 南湖大山
中央尖山 合歡群峰 南橫三星 南橫關山 向陽三叉嘉明湖
小鬼湖 六順山七彩湖 司馬庫斯 鎮西堡神木
請寫下你曾去過，但上列沒記載的山區 。

你最想去那些山區？
最想去的山區 1.
2. 3.

※填寫上列表單如正確無誤，請按上面『送出表單資料表』按鈕，若填寫錯誤請按『寫錯了，清除重來』按鈕，清除後重新填寫。